Early Arthritis & Early Spondyloarthritis (III Corso di formazione per il ...

Corso ECM riservato a medici con le seguenti specializzazioni: MEDICINA INTERNA; REUMATOLOGIA; RADIODIAGNOSTICA; MEDICINA GENERALE (MEDICI DI FAMIGLIA). I crediti assegnati sono 10 e l'iscrizione è gratuita.

Una forte attenzione è stata rivolta dalla comunitá scientifica e medica alle problematiche della diagnosi precoce delle artriti. Esse rappresentano patologie fortemente invalidanti e spesso gravate da complicanze extraarticolari importanti e sempre piú al centro di un interesse crescente da parte dei reumatologi. La correlazione tra artropatie infiammatorie, flogosi,  danno articolare, attivitá di malattia e manifestazioni cardiovascolari è al centro di un intenso dibattito. Tuttavia nonostante la possibilitá offerta da nuovi farmaci sia per l`artrite reumatoide che per le spondiloartriti il ritardo con cui il paziente arriva allo specialista e viene curato rappresenta ancora uno dei problemi principali che portano all`evoluzione sfavorevole di queste patologie. La diagnosi precoce dell’Artrite Reumatoide (AR) è complicata dall’assenza di tests specifici e criteri diagnostici. Dalla letteratura emergono dati “evidence based” sulla precocità del danno articolare e sull’utilità di un trattamento precoce in grado di ridurre la progressione della malattia e la disabilità . Tale tipo di approccio è legato alla brevità della “finestra terapeutica” nell’AR, cioè dell’intervallo di tempo disponibile per prevenire o arrestare la malattia, sia in termini di danno erosivo, che di incapacità funzionale, oltre che di entità globale del processo infiammatorio. Da qui la necessità per il clinico di individuare indicatori prognostici predittivi  dell’outcome di malattia (artrite autolimitante, persistente non erosiva, persistente erosiva) ed in grado di guidarne l’atteggiamento terapeutico. La valutazione e lo stretto monitoraggio dei pazienti con un’artrite precoce sembra cruciale per l’ottimizzazione delle strategie terapeutiche. Per migliorare la valutazione della diagnosi e dell’outcome di malattia è stato proposto che: 1) Il primo step dovrebbe essere il riconoscimento della presenza dei primi segni dell’artrite all’esordio; 2)Il secondo step prevede l’esclusione  o conferma di altre patologie (LES, artrite psoriasica, spondiloartrite etc..);3) Lo step finale dovrebbe essere quello di valutare il rischio di sviluppare un’artrite persistente erosiva o non erosiva e proporre una strategia terapeutica ottimale. Gli ostacoli principali alla diagnosi ed al trattamento precoci sono rappresentati dal tempo che intercorre tra l’esordio dei sintomi e la prima visita medica, effettuata di solito dal medico di medicina generale (MMG), nonchè la latenza fra la prima valutazione medica e la formulazione della diagnosi . Da qui è nata l’esigenza di individuare elementi in grado di supportare e guidare la prima valutazione clinica del paziente, in modo da indirizzare quanto più precocemente la diagnosi. Secondo quanto proposto dalle più recenti analisi della letteratura, gli elementi essenziali che supportano il sospetto clinico di una poliartrite sono : 1) tumefazione di 3 o più articolazioni; 2) coinvolgimento delle metacarpofalangee e metatarsofalangee con “segno della gronda” positivo; 3) rigidità mattutina ≥ 30 minuti. L’artrite è caratterizzata dalla presenza di tumefazione articolare associata a dolore e rigidità. I pazienti con artrite di più di un’articolazione dovrebbero essere inviati ad un centro specialistico reumatologico, preferibilmente entro 6 settimane dall’esordio dei sintomi. La “early arthritis clinic” (EAC) nasce proprio dall’evidenza che un intervento terapeutico precoce è in grado di migliorare l’outcome di malattia. La EAC offre una precoce valutazione di quei pazienti con  segni e sintomi di un’artrite e che potenzialmente potrebbero sviluppare l’AR. Tuttavia è percorso comune  delle EAC la necessitá di implementare percorsi clinici terapeutici  condivisi con la medicina di famiglia e la specialistica ambulatoriale per la diagnosi e  l`approccio terapeutico precoce   anche alle spondiloartriti per la loro frequenza ed evolutivitá . Infatti, le spondiloartriti nonostante abbiano una prevalenza tra lo 0.5 e l’ 1.1 %  e siano fortemente invalidanti, spesso vengono diagnosticate tardivamente, soprattutto nella loro forma assiale. Esse rappresentano un insieme di malattie che condividono alcune caratteristiche cliniche e genetiche, caratterizzate dalla spiccata predilizione dell’infiammazione per lo scheletro assile (colonna vertebrale ed articolazioni sacroiliache), l’artrite asimmetrica, le entesiti, le alterazioni cutanee o genitali, le manifestazioni infiammatorie intestinali e oculari e una forte associazione con l’antigene di istocompatibilità HLA B27 . Le spondiloartriti comprendono: la spondilite anchilosante, le artriti reattive, le enteroartriti, la spondiloartrite psoriasica, le spondiloartriti indifferenziate e la spondilite anchilosante ad esordio giovanile. Le manifestazioni muscoloscheletriche delle SpA sono la conseguenza dell’infiammazione, caratteristica delle SpA, che si realizza a livello delle entesi, cioè delle sedi di inserzione dei tendini, legamenti o capsule articolari sulle ossa, delle articolazioni sacroiliache, dello scheletro assile e delle articolazioni degli arti inferiori. L’entesite si manifesta più frequentemente nelle sedi che sopportano un maggiore stress meccanico, come ad esempio a livello dell’inserzione sul calcagno della fascia plantare e del tendine achilleo o dell’inserzione del tendine rotuleo a livello del tubercolo tibiale. Le SpA esordiscono in genere nella seconda decade d’età, anche se possono manifestarsi sia in età pediatrica sia in età avanzata. La diagnosi delle spondiloartriti si basa sulla presenza di sintomi e di segni clinici ed è confermata da dati di laboratorio e radiologici. In accordo con i criteri del Gruppo Europeo per lo Studio delle Spondiloartriti (ESSG), un paziente può essere classificato come affetto da spondiloartrite se presenta almeno uno dei due criteri maggiori: lombalgia di tipo infiammatorio o artrite asimmetrica localizzata soprattutto agli arti inferiori. Il dolore con caratteristiche di tipo infiammatorio è tipicamente insidioso all’esordio, ha una durata superiore ai tre mesi, è associato ad una rigidità mattutina superiore a 30 minuti, migliora con il movimento e interessa soggetti di età inferiore ai 40 anni. Se un paziente ha uno o entrambi i criteri maggiori dovrebbe essere valutato per la presenza di uno o più tra i seguenti segni e sintomi: entesiti, artrite, dattilite, uveite anteriore acuta, malattia infiammatoria cronica intestinale, psoriasi, elevati markers dell’infiammazione (VES o PCR), positività dell’antigene HLA-B27, evidenza radiologica di sacroileite o spondilite o familiarità per spondiloartropatie ,  recentemente (nel 2010) sono state oggetto di un forte  interesse dal Gruppo ASAS , che ha aggiornato i criteri classificativi dando maggiore importanza alla RNM nella diagnostica  per le forme assiali. Agli inizi del 2011 sono stati rivisti anche i criteri per la forma a interessamento prevalentemente periferico. Sulla base di tali evidenze,  l’attuazione di un protocollo clinico-diagnostico che abbia come obiettivo  la diagnosi ed il trattamento di pazienti con EA e, tramite l’individuazione degli indicatori prognostici di malattia, la previsione dell’outcome , consente   il raggiungimento di tale scopo attraverso vari step:Sensibilizzazione dei MMG, mediante  distribuzione di lettere informative circa gli obiettivi della EAC e sugli elementi essenziali che supportano il sospetto clinico dell’artrite. Implementazione di corsi  e convegni per i medici di medicina generale. Invio precoce al centro specialistico.